שם משתמש
סיסמא
שליחה
טופס התנדבות למילואים - AtkaMilVoMedical
טופס התנדבות למילואים
לפי סעיף 14 לחוק שירות המילואים, התשס"ח - 2008 (להלן - "החוק") ותקנות שירות ביטחון (התנדבות לשירות ביטחון), התשל"ד - 1974.
אני החתום מטה
*
תעודת זהות של מועמד שירות המילואים
*
שם פרטי
*
שם משפחה
*
כתובת EMAIL
*
טלפון
*
עיר מגורים:
מצהיר/ה בזאת:
1.הואיל ואיני מחויב/ת בשירות ביטחון על פי החוק ויש ברצוני לשרת, הריני מבקש/ת בזאת להתנדב לשירות בכוחות המילואים של צבא ההגנה לישראל שתפורט מטה.
2. ידוע לי, כי התנדבותי זאת תיכנס לתקופה רק מהמועד בו תאושר על ידי שר הביטחון, או על ידי מי שהוסמך לכך על ידו.
3. ידוע לי, שאם תאושר התנדבותי זאת, ניתן יהיה לקרוא לי בצו להתייצב לשירות מילואים לתקופות שירות, שאליהן ניתן לקרוא לכל יוצאי צבא, הנמנה עם כוחות המילואים, לפי סעיפים 5, 8, 9 ו - 10 לחוק.
4. כן ידוע לי, שבמשך כל תקופת השירות לפי התנדבותי זאת, אחשב לחייל, הנמנה עם כוחות המילואים של צה"ל לכל דבר ועניין, ויחולו עליי כל הזכויות וכל החובות, החלות על חיילי מילואים בצה"ל, לפי כל דין ועניין, ולפי הוראות הצבא.
5. על החייל/קצין לעדכן את יחידת משא"ן המילואים אם חל שינוי במצבו הרפואי. במקרה זה יהיה על החייל לעדכן במיידי ולהעביר טפסים רפואיים לבדיקת מקרפ"ר.
6. כן ידוע לי, כי רשויות הצבא רשאיות להפסיק, בכל עת, את התנדבותי זאת.
שאלון רפואי
אנא עבור/י על השאלות הבאות והשב/י
"כן"
אם
לפחות אחת
מהן נכונה לגבי מצבך הרפואי:
עברתי אשפוז ב - 3 השנים האחרונות.
חל שינוי משמעותי במצבי הרפואי ב - 5 השנים האחרונות.
התחלתי טיפול תרופתי חדש/חלק שינוי מהותי בטיפול התרופתי הקיים ב - 5 השנים האחרונות.
נשלל ממני רשיון הנהיגה/רשיון הנשק ב - 5 השנים האחרונות.
הייתי בטיפול פסיכיאטרי ו/או קיבלתי טיפול תרופתי בגין מצבי הנפשי.
אני סובל ממגבלה גופנית כלשהי, העשוייה להפריע בשירותי.
אם השבת בחיוב על לפחות אחת מן השאלות, תתבקש להשלים הצהרות בריאות וסיכום מידע רפואי מרופא המשפחה בקהילה.
שימו לב כי ייתכן ועל אף תשובה שלילית לשאלה זו - ייתכן כי תצטרכו להשלים הצהרות בריאות וסיכום מידע רפואי מרופא המשפחה בקהילה.
*
אנא הזינ/י את תשובתך
בחירה
כן
לא
פרטי הבקשה
*
תאריך תחילת ההתנדבות
*
תאריך סיום ההתנדבות
אין לפרט אודות מידע בנוגע לדרגה, יחידה, תפקיד, מקצוע צבאי, מיקום או עיסוק במהלך השירות הצבאי
*
תאריך הגשת הבקשה
*
הנני מצהיר/ה כי כלל הנתונים שמסרתי בטופס זה נכונים
*
חתימה
1. יש למלא את תאריך בקשת ההתנדבות ולחתום במקום המיועד - בקשה ללא תאריך תקין לא תטופל.
2. על המידע בטופס זה להיות ברור ועדכני לחצי שנה אחרונה.
3. אם הפרופיל שלך 21/24 או שהנך בפטור למעלה משנה, תידרש לצרף שאלון רפואי בטופס נפרד שישלח בהמשך.
קוד שלשה מוסתר
עמוד קודם
תצוגה מקדימה
אני מאשר
שליחה
Reset
שליחה
קודם